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Artigo Científico - Autocoleta associada ao teste de DNA-HPV

Prevalência de HPV e frequência de IST's em mulheres privadas de liberdade por meio de amostras autocoletadas


Hilka Flávia Barra Espírito Santo Alves Pereira 1,2,3* , Gabriel Pacífico Seabra Nunes 4 ,

Henrique Vieira Pereira 2 , Karollina Deon e Silva 4 , Maiara Magri Pereira Olenchi 4 ,

Thais Cristina Fonseca da Silva 2 , Valbécia Tavares de Aguiar 4 , Valéria Santos da Costa 4 ,

Kátia Luz Torres 2,3 , Agnaldo Lopes da Silva Filho 5

1 Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu School of Medicine, Post-graduation in Obstetrics and Gynecology – São Paulo (SP), Brazil.

2 Universidade Federal do Amazonas – Manaus (AM), Brazil.

3 Amazonas State Oncology Center Foundation – Manaus (AM), Brazil.

4 Universidade Nilton Lins – Manaus (AM), Brazil.

5 Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brazil.

*Corresponding author: hilkaespiritosanto@me.com


RESUMO

 

Introdução: A autocoleta associada ao teste de DNA do Papiloma vírus humano (HPV) e ao teste molecular para IST (infecção sexualmente transmissível) pode ser uma alternativa para rastreio nessa população privada de liberdade. Objetivo: Avaliar o perfil sociodemográfico e clínico de mulheres privadas de liberdade e identificar a prevalência de IST e HPV através de amostras autocoletadas dessa população. Método: É um estudo do tipo epidemiológico, transversal, observacional, descritivo de prevalência e correlação do diagnóstico de infecção por HPV em 268 mulheres privadas de liberdade do Amazonas submetidas à autocoleta utilizando o dispositivo COARI® pelo teste Cobas® 4800 HPV CTNG (Roche®). As pacientes com resultado positivo e inconclusivo foram avaliadas por PCR (XGEN MULTI UP Kit MULTIPLEX Plus) comercializado pela Mobius Life Science para detecção de patógenos causadores de IST.

Resultados: Foram incluídas 268 MPL com idade variando de 19 a 64 anos (média ± DP: 33,4 ± 9,1 anos). O DNA HPV foi detectado em 87 (32,5%) das mulheres, sendo HPV 16 em 13,8%, HPV 18 em 3,5% e outros tipos de HPV em 58,6% delas, os resultados foram inconclusivos em 24,1% dos casos. IST foram detectadas em 30 (34,48%) das 87 mulheres com resultado positivo ou inconclusivo para o HPV. Os patógenos mais frequentes foram Mycoplasma hominis (26,4%), Chlamydia trachomatis (8%), Ureaplasma urealyticum (5,7%) e Neisseria gonorrhoeae (1%).  

Conclusão: A prevalência de HPV e outras IST em mulheres privadas de liberdade do sistema penitenciário do Amazonas é de 32,5% e 34,48%,respectivamente.


Palavras-chave: IST; Autocoleta; HPV; rastreio Mulheres privadas de liberdade 

 

INTRODUÇÃO


As infecções sexualmente transmissíveis (IST) representam um problema de saúde pública, com repercussões biológicas e psicossociais, apresentando uma alta taxa de transmissibilidade e importante morbimortalidade 2,3,4. O HPV apresenta uma elevada prevalência é responsável pelo condiloma genital e várias neoplasias, incluindo o câncer de colo do útero, vagina, vulva, canal anal e orofaringe 5. Estudos sugerem a associação entre a infecção por HPV e outras IST que seriam consideradas como cofatores que favorecem a carcinogênese cervical 6, 8, 9,11.


“Mulheres privadas de liberdade (MPL)”, expressão que se refere àquelas que estão cumprindo pena no sistema penitenciário, devem ter os seus direitos sociais garantidos 2, 13,14. Em junho de 2016 havia 42.000 MPL no Brasil, o que mostra um aumento de 656% quando comparado ao início dos anos 2000. Esse grupo de mulheres apresenta uma maior exposição a fatores de risco para IST como o uso irregular de preservativo, múltiplos parceiros, sexo em situação de risco, uso de drogas ilícitas e tabagismo 2,3,15. O sistema carcerário brasileiro possui um déficit no que se refere ao atendimento em saúde das MPL mesmo constituindo um grupo de elevado risco para IST17, 18.


A autocoleta constitui uma estratégia eficaz de rastreamento para mulheres com dificuldade de acesso ao sistema de saúde, podendo ser uma alternativa para as MPL 21, 22, 25, 26, 27, 28,29.  A associação com as técnicas de biologia molecular como alternativa para o rastreio, pode ser uma possibilidade, por ter maior sensibilidade para detecção do HPV e ainda a possibilidade do diagnostico de IST que são considerados cofatores para a persistência viral e pode também ser uma estratégia para lugares onde a realização da colpocitologia não é possível. 25, 26, 29,30, 31, 32.


As MPL apresentam peculiaridades e uma complexidade que justificam estudos para melhorar a assistência à saúde. Essas mulheres, em grande parte das vezes, estão à margem do sistema de saúde no Brasil apesar de constituírem um grupo de risco para a infecção por HPV e outras IST. Dessa forma, esse estudo visa avaliar o uso da autocoleta para a identificação do HPV e IST em MPL.

 

METODOLOGIA 


Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, observacional, descritivo e analítico de prevalência e associação do diagnóstico de HPV E IST em MPL por autocoleta. As mulheres pertenciam ao sistema prisional feminino do Amazonas, composto por sistema fechado, provisório e semiaberto/aberto, totalizando 281 no mulheres de junho de 2019 a setembro de 2020. Foram incluídas as mulheres sexualmente ativas que aceitaram participar da pesquisa após o preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram excluídas mulheres histerectomizadas, virgens e gravidas. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas-UFAM com o número de parecer 3.421.145.


As mulheres selecionadas foram orientadas a realizar a autocoleta com dispositivo COARI® Kolplast e Teste Cobas® 4800 HPV CTNG (Roche®) seguindo todas as especificações do fabricante. As mulheres que apresentaram positividade para HPV-16, 18, outros tipos de alto risco e inconclusivos foram submetida ao Painel PCR (XGEN MULTI UP Kit MULTIPLEX Plus) comercializada Mobius Life Science para detecção de patógenos causadores de IST utilizando a mesma amostra autocoletada. Foram avaliados os seguintes patógenos: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoaeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.


A coleta dos dados e recolhimento das amostras autocoletadas foi realizada, pelos pesquisadores, no próprio sistema prisional. Foi avaliada, como características da população estudada, a idade, estado civil, método contraceptivo, escolaridade, sexarca, número de filhos, uso de preservativo, número de parceiros sexuais, método contraceptivo utilizado, historia previa de IST e vacinação do HPV. As amostras autocoletadas foram armazenadas em temperatura ambiente e enviadas para o Laboratório IPOG em São Paulo para análise de detecção e genotipagem.


Análise Estatística

A análise estatística foi realizada pelo software R versão 3.5. 3 (R Core Team, 2019). O tamanho amostral utilizado foi baseado em uma amostra de conveniência. A diferença entre os grupos foi avaliada pelo teste Mann-Whitney ou Kruskall-Wallis. Para verificação da associação entre variáveis qualitativas, foi usado o teste exato de Fisher. Considerou-se o p<0,05 como estatisticamente significativo.


RESULTADOS


Das 281 mulheres elegíveis para o estudo 12 foram excluídas por serem histerectomizadas e uma por estar grávida. Foram incluídas 268 MPL, com idade variando de 19 a 64 anos (média ± DP: 33,4 ± 9,1 anos), com 3 ± 2,3 gestações (0 a 6 gestações) (Figura 1).

Nota: MPL-Mulheres privadas de liberdade. HPV – Papilloma Virus Humano. IST- Infecção Sexualmente Transmissível. Autocoleta realizada com dispositivo COARI®. Utilizou-se o Teste Cobas® 4800 HPV CTNG (Roche®) e PCR (XGEN MULTI UP Kit MULTIPLEX Plus) DNA e IST, respectivamente.


A maioria das mulheres era solteira (60,4%) e informaram ter tido mais de 15 parceiros (90,8%). Nenhuma das pacientes havia recebido vacina contra o HPV, 135 (50,4%), eram tabagistas com tempo médio de consumo de fumo de 124 (DP± 103,9 meses), o que equivale a aproximadamente 10,3 anos de consumo de cigarro, 173 mulheres (64,6%) referem o consumo de drogas, sendo a droga mais comum entre as usuárias a maconha, a cocaína, correspondendo a 11,1% e 20,5% relatam utilizar as duas. A faixa etária mais prevalente foi de 27 a 35 anos, entretanto quanto à detecção do vírus HPV, a faixa etária mais acometida foi a de 18 a 26 anos e o número de gestações apresentou associação com presença do vírus HPV (Tabela 1).

Nota: a presença de HPV foi realizada por meio de PCR. Utilizou-se o teste de Fisher para avaliar as diferenças entre os grupos, considerando um nível de 0,05 de significância.

 

Entre as 268 mulheres estudadas, 87 (32,5%) apresentaram DNA HPV detectável, sendo HPV 16 em 12 mulheres (13,8%), HPV 18 em três pacientes (3,5%), HPV outros em 51 (58,6%) e 21 mulheres (24,1%) tiveram resultados inconclusivos (Tabela 2). A faixa etária mais prevalente foi de 27 a 35 anos, entretanto quanto a detecção do vírus HPV, a faixa etária mais acometida foi a de 18 a 26 anos e o número de gestações apresentou associação com presença do vírus HPV (Tabela 1).


IST foram detectadas em 30 (34,48%) das 81 mulheres com resultado positivo ou inconclusivo para o HPV (Figura 1). Os patógenos mais frequentes foram Mycoplasma hominis (26,4%), Chlamydia trachomatis (8%), Ureaplasma urealyticum (5,7%) e Neisseria gonorrhoeae (1%).

Nota: Utilizou-se o teste de Fisher para avaliar as diferenças entre os grupos, considerando um nível de 0,05 de significância. A presença do HPV e IST foi realizada por meio de PCR.


Conforme mostrado na Tabela 2, mulheres com mais de três gestações apresentaram um maior risco de detecção de HPV em comparação aquelas com menos gestações (77,0% versus 23, 0%, p=0.004). Não houve associação da idade, uso de contraceptivo, número de parceiros, idade da primeira relação sexual, uso de drogas ou tabagismo com um maior risco para detecção de HPV ou outras IST.


DISCUSSÃO


A prevalência de infecção por HPV na MPL foi de 32,5%, sendo considerada elevada quando comparada a estudos realizados no Sistema Prisional de outros estados brasileiros 14, 13. Esse aumento de infecções sexualmente transmissível com o HPV no sistema prisional pode ser atribuído à maior vulnerabilidade, que podem ser trazidas para o sistema ou podem ser adquirida no sistema prisional, como relação sexual desprotegida no próprio cárcere, superlotação dos presídios e ainda as possibilidades de violência a qual são expostas no próprio sistema 20. A incidência de câncer de colo uterino no Amazonas é elevada é de 27,4 por 100 mil habitantes, sendo a primeira causa de morte nas mulheres 1, 5. Vale ressaltar que essa população não foi vacinada e este fato pode ser contribuído para elevada prevalência nessa população, já que a vacinação na cidade de Manaus iniciou em 2013, porém a cobertura vacinal em 2019 foi muito baixa, sendo a cobertura com a primeira dose de 73.4% e da segunda dose de 47,4%46.


O sistema prisional apresenta maior exposição à transmissão e a possibilidade das MPL de adquirir IST merecendo um olhar diferenciado pelos riscos que representam todas as IST em especial o HPV, que são considerados como problema de saúde pública dessa forma uma política de prevenção e tratamento que está previsto no Plano Nacional do Sistema Penitenciário (PNSSP)2,4. Ao incorporar a autocoleta ao teste de DNA e exame para IST através de PCR no estudo temos a possibilidade de demonstrar que o rastreio através desta metodologia pode minimizar dificuldades de acesso, constrangimento, vergonha e aspectos socioculturais e ainda melhorando a sensibilidade do diagnóstico e desta maneira torna-se uma nova perspectiva para diminuir a incidência de câncer cervical 20, 21, 23,24.


No que concerne ao número de gestações, na casuística 26,9% apresentaram de 4 a 6 gestações, dados similares do estudo realizado no Sistema prisional em São Paulo que avaliou 104 pacientes, que referem em 68,3 % apresentavam 1 a 3 gestações 37, a multiparidade é considerada  fator de risco para o câncer cervical, provavelmente  porque muitas vezes não tem assistência obstétrica   adequada e ainda fica exposta  as traumas  do parto , na casuística  apresentou discreta associação com a presença do  HPV.


A relação sexual em idade precoce favorece a vulnerabilidade do epitélio cervical na adolescência para a ocorrência da infecção pelo vírus HPV, na amostra foi mais frequente a sexarca na faixa etária de 15 anos em 24,6% corroborando com estudos realizados no Sistema Prisional do Pará e no Mato Grosso do Sul 13, 36, entretanto a associação da infecção pelo HPV com a sexarca precoce não apresentou diferença estatística nessa população 48, 49.


Em relação ao uso de drogas e o tabagismo a população carcerária do Amazonas apresenta taxas elevadas coincidentes com outros estudos, entretanto na casuística não apresentou diferença estatística quanto à presença do HPV, discordante de outros estudos 13, 36. Embora a associação entre a quantidade de parceiros e o uso de drogas tenha apresentado indícios de dependência para a detecção do HPV, podendo demonstrar a importância de cofatores associados para infecção.


A persistência da infecção pelo HPV é a principal causa de câncer cervica l6, 11, porém existem fatores que favorecem a sua persistência e as infecções sexualmente transmissíveis são considerados como cofatores, pois a interação do HPV com outros patógenos podem facilitar a replicação viral, favorecendo a persistência da infecção e ainda acelerar a progressão da doença6 e ainda, o diagnóstico de IST é considerado uma problema de saúde pública, pois muitas vezes não apresenta sintomas, podendo ter repercussões na saúde feminina 2,3,4. Na casuística a associação ocorreu, apresentando 30% de positividade para IST nas mulheres com HPV detectável, dados similares de outras casuísticas que mostraram associação com HPV em 47,4%, sendo a Clamídia trachomatis a mais frequente no estudo realizado em Belo Horizonte11.


Os principais patógenos associados com HPV e posterior progressão para lesões intraepiteliais e câncer de colo uterino são Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum e Chlamydia trachomatis6,7,8,11. Neste estudo o Mycoplasma hominis apresentou maior prevalência, sendo mais frequente a associação com HPV 16 em 41,7%, especialmente na faixa etária  de 18 a 35 anos demonstrando que a  microbioma influencia  a fisiopatogenia de lesões intraepiteliais especialmente nesse grupo etário  mais jovem que tem o epitélio mais vulnerável , quando  associado ao  Mycoplasma hominis pode influenciar a infecção pelo HPV favorecendo alterações celulares podendo participar na transformação oncogênica50.


A autocoleta  é uma alternativa para a população com dificuldade de acesso ao sistema de saúde, sejam por problemas de infraestrutura até mesmo por constrangimento, medo ou preceitos culturais21, 25, 29, 40,41,42. A possibilidade de realização da autocoleta pode eliminar essas barreiras facilitando o diagnóstico precoce do HPV e das lesões precursoras evitando, desta maneira a evolução para o câncer de colo uterino21, 40,44.



O estudo apresentou limitações quanto por ter realizado o teste de DNA HPV em toda população carcerária independentes da idade como recomendado pelo Ministério da Saúde. Em mulheres abaixo de 30 anos o clareamento viral podem acontecer, não sendo necessário realizar tratamento, por isso não foi possível inferir a validade do método, entretanto os pontos fortes do estudo permitem demonstrar o perfil de uma população onde o sistema saúde não é eficaz e a possibilidade do uso da autocoleta associado com Teste de DNA HPV e de IST por PCR se tornar um método de rastreio eficaz para essas mulheres, se tornando uma estratégia alternativa importante para diminuição das taxas de câncer de colo uterino.


 Os dados deste estudo abrem uma perspectiva de utilização desse método de triagem favorecendo o rastreio mais amplo para população de difícil acesso como nas mulheres privadas de liberdade.  Desta forma será possível melhorar o diagnóstico precoce de lesões precursoras e consequentemente diminuição da incidência de câncer de colo uterino, sem que exista prejuízo na acurácia do diagnostico quando comparado ao exame colpocitológico realizado pelo profissional de saúde.


As MPL merecem um olhar diferenciado a respeito do rastreio do câncer de colo uterino e diagnóstico de infecções sexualmente transmissíveis, pois apresentam fatores de risco pessoais e de estrutura de saúde, pois elas estão privadas de liberdade, mas não de seus direitos de cidadania.  


Ao utilizar a autocoleta associado a testes moleculares, torna se possível melhorar o rastreio, diminuir barreiras para realização de exames  e desta forma  levando a diminuição na incidência do câncer de colo uterino como também diminuir outras IST  que participam como cofatores na persistência viral na gênese  tumoral. Entretanto torna se necessários mais estudos a respeito da saúde no cárcere para que se possa criar política de saúde pública eficazes para uma população invisível aos olhos do Estado, se fazendo cumprir o que determina a Lei de Execução Penal.


Conflito De Interesse

Os pesquisadores declaram não ter conflito de interesse.


Agradecimentos

A Universidade Federal do Amazonas, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, Programa de Pôs Graduação em Tocoginecologia pelo apoio e incentivo, ao Conselho Nacional de Justiça- Amazonas, Secretaria do Sistema Prisional, ao Tribunal de Justiça, a Vara de Execução Penal pela realização dos exames do teste de DNA HPV, a empresa Kolplast pela doação dos dispositivos Coari e Agência de Fomento do Amazonas-FAPEAM pelo financiamento do trabalho.


Financiamento

Financiamento pela Agência de Fomento do Amazonas- FAPEAM e Vara de Execução Penal do Amazonas.

  

 

 

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